Corte Suprema acogió recursos contra isapres por precio AUGE, al no sumar nuevas patologías

La Corte Suprema acogió por primera vez 14 recursos de protección -de los 42 mil que se interpusieron- por el reajuste de la prima por el plan de Garantías Explícitas de Salud (GES) que cobran las isapres para el trienio 2016-2019, porque no se incorporaron nuevas patologías.

El máximo tribunal estableció que el aumento no podrá "ser significativamente mayor" a la prima universal fijada por el Ministerio de Hacienda en 3,87 UF (unidades de fomento) por cotizante; es decir, $102.485.

La adecuación del precio del programa GES, que comenzó a regir el 1 de julio de 2016 y será válida hasta fines del primer semestre de 2019, registró un incremento promedio de 39,4%, alza que generó que los afiliados ingresaran más de 42 mil recursos de protección ante las cortes de Apelaciones del país, para detener el aumento.

La decisión fue adoptada en un fallo unánime por la Tercera Sala del máximo tribunal, integrada por los ministros Sergio Muñoz, Rosa Egnem, María Eugenia Sandoval, Carlos Cerda y Manuel Antonio Valderrama.

La resolución analiza la historia legal del establecimiento de Garantías Explícitas de la Salud y determina que la modificación para el último trienio conlleva una variación "poco significativa", debido a que se mantiene la cobertura de 80 patologías y solo se modifican coberturas de tratamientos y medicamentos.

En su momento, la corte solicitó a la Superintendencia de Salud un pronunciamiento sobre la materia. Esta última informó al máximo tribunal que por cada $100 que las isapres recibieron durante 2015, estas gastaron solo $37 en prestaciones de salud. En la oportunidad se estableció que el AUGE les generó a las aseguradoras un excedente equivalente al 55% de lo recibido.

En el decreto impugnado en los recursos se agregan medicamentos específicos en las patologías N° 38 (EPOC), N° 61 (asma adulto) y 63 (artritis idiopática juvenil). Según el fallo, "los cambios efectuados a través de la nueva regulación principalmente se refieren a diferencia de nomenclatura, desglose de una misma prestación, incorporación de nuevas prestaciones y cambios en las canastas de medicamentos, siendo la incorporación de nuevas prestaciones menor, pues en general se trata de cambios de prestaciones en ciertas patologías y canastas existentes".

En la resolución se sostiene que a través de este decreto se incorporaron cambios en la protección financiera, los que más bien traducen una pequeña alza de determinados aranceles y el copago, en las patologías N° 17 (linfomas en personas de 15 años y más), N° 26 (colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años), N° 41 (tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada).

Los magistrados, además, llegan a la conclusión de que, efectivamente, el decreto "contenía errores respecto de periodicidad de pago en determinadas patologías, pues se consigna el pago por 'cada vez', en circunstancias que eran mensuales, error que motivó la dictación del Decreto N° 21, que rectificó los errores sin que aquello impactara en los valores ya determinados".

La jurisprudencia de la sala, hasta ahora, era del 17 de diciembre del año 2013, cuando se rechazaron las acciones judiciales de este tipo, argumentando que el aumento no era "ilegal ni arbitrario", porque existía una mayor cobertura y mayor gasto, lo que hacía necesario determinar un nuevo precio.

Isapres: "Con los precios capturados por los tribunales se ve difícil" sostener el sistema

El presidente de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, afirmó ayer que "estamos estudiando el fallo, pero en principio creo que la sustentabilidad de las isapres o la calidad de los servicios clínicos privados en el futuro, con ambos precios (AUGE y reajuste base) controlados por los tribunales, se ve difícil".

Explica que "el AUGE en una clínica privada es radicalmente diferente al entregado en un hospital público. (...) Me parece que esto puede significar, a la larga, asimilar al servicio público lo que puedan ofrecer las isapres, con un precio ajustado a los costos de los servicios públicos. El sistema estatal puede presentar costos más bajos, pero presentan colas y una calidad de servicio inferior al sector privado".

En tanto, el abogado experto en el sistema de salud Pedro Barría -quien fue comisionado para la reforma del sistema privado- asegura que "hay análisis de mérito en lo que dice la corte. Hace tres años había un aumento de gasto justificado, pero en este caso no hay más prestaciones ni medicamentos". A su juicio, el fallo de hace tres años inhibió a muchos afiliados a presentar recursos en 2016. "Por lo tanto, la próxima vez, en 2019, si no aumentan las prestaciones y aplican reajuste, probablemente sea consecuente" y acoja las reclamaciones.

Fuente: El Mercurio