Isapres enfrentan nueva amenaza de judicialización por mayores coberturas

El pasado 8 de abril, la Corte de Apelaciones de Rancagua acogió el recurso de protección de un afiliado a isapre, que buscaba que su aseguradora cubriera los fármacos prescritos por el médico a su cónyuge, quien padece Hepatitis C y fue trasplantada en 2010.

La isapre, en su negativa, argumentó que los medicamentos Sofosbuvir y Daclatasvir son ambulatorios y no están en la canasta de la patología que garantiza el AUGE- GES.

Sin embargo, al tratarse de un tratamiento cuya efectividad es del 98% y que, además, está incluido en la Guía Clínica de la patología -como lo confirmó la ministra de Salud, Carmen Castillo, al ser consultada por el tribunal-, la Corte ordenó a la isapre otorgar el tratamiento, por el tiempo que determiné el médico tratante (ver recuadro).

El derecho vulnerado en este caso, según la Corte, es el de propiedad. "Aquel que posee toda persona, para que en este caso, no le impidan ejercer los atributos que emanan del derecho de dominio", expresa el fallo, de primera instancia, que agrega que "el objetivo principal de una Institución de Salud Previsional es otorgar a sus afiliados todos aquellos beneficios que el contrato de salud contempla, encaminados a proteger el bienestar físico y psíquico de ellos".

Así como este, otros fallos de distintas cortes de apelaciones, e incluso de la Suprema, han favorecido a pacientes que reclaman tratamientos que muchas veces no están incluidos en sus planes. En general, el argumento que prima en ellos es el derecho a la protección de la salud, a la vida, y la integridad física, psíquica y emocional de las personas.

Al respecto, un juez de la corte explicó que los contratos de salud obligan a las dos partes. "Por un lado, el seguro puede subir el precio del plan, pero por otro tienen la obligación de retribuir el contrato en los términos pactados y coberturas respectivas". El legista agregó que "si los tratamientos son de alto costo, ese no es un problema del afiliado y tiene que asumirlo la isapre respectiva".

Judicialización

Sobre esta nueva judicialización por coberturas de tratamientos y procedimientos, Pedro Barría, abogado defensor de usuarios de isapres, explicó que hoy "las cortes están llegando a la conclusión de que, si existe algún tratamiento, terapia o medicamento que un paciente requiera para una enfermedad grave, ese tratamiento no se puede negar por razones administrativas", explicó Barría.

El abogado agregó que "lo que dicen las cortes es que tiene que primar el derecho constitucional a la protección de la salud, y no hay protección si no se le concede la cobertura". Barría agregó que se trata de una tendencia al alza, donde casi el 60% de los recursos prosperan.

Para Héctor Sánchez, director del Instituto Salud y Futuro de la U. Andrés Bello, se trata de "fenómeno social muy complejo que están viviendo prácticamente todos los sistemas de salud del mundo". Agregó que esto se da, por un lado, por que "la gente maneja más información respecto de que su patología tiene una solución, y que si accede a ella su vida mejorará". Además, "la gente está más consciente de sus derechos y está dispuesta a pelear por ellos".

A eso se suma que al explicitar derechos, como pasó con el Auge o la Ley Ricarte Soto, se generan "espacios para que personas se sientan discriminadas y que las cortes se abran a discutir estas situaciones", añadió Sánchez, quien sostuvo que la ampliación de coberturas por la vía legal, que se suma a la judicialización de las alzas de precio, "puede ser tan grave que, si no es bien manejada, puede llevar a la quiebra a un sistema".

El presidente de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, dijo que ante 75 millones de prestaciones que realiza el sistema, la cifra de estos recursos no revisten aún riesgo para las aseguradoras. Sin embargo, admitió que la situación les preocupa, por la "ausencia de una institucionalidad que se dedique a la evaluación de tecnologías sanitarias, y que establezca cuáles deben ser absorbidas por la seguridad social y cuáles no". Agregó que las aseguradoras cubren lo que establece el arancel Fonasa, el Auge, y la cobertura catastrófica. "Muchas veces los pacientes piden coberturas de tecnologías que incluso pueden no estar reconocidas", dijo.

Fuente: La Tercera