Licencias médicas de afiliados de isapres caen casi 10% en el primer semestre, mientras en Fonasa suben 1,7%

Un comportamiento dispar ha venido registrando la emisión de licencias médicas electrónicas (LME) en el último tiempo, y al cierre del primer semestre no fue la excepción.

Según el último reporte de la Superintendencia de Seguridad Social (Suseso), las licencias médicas por enfermedad o accidente común totalizaron 3.829.431 a junio, una disminución de 0,4% en comparación con igual periodo del año anterior.

Pero ese retroceso se explicó por las isapres, ya que los trabajadores afiliados a las aseguradoras privadas anotaron 653.331 licencias en el primer semestre, lo que constituye una disminución de 9,7% versus igual lapso de 2023. En cambio, en Fonasa, se registró un incremento de 1,7%, sumando 3.176.100 licencias.

En el primer trimestre, las licencias emitidas en isapres habían retrocedido 15,1%, mientras las emitidas en Fonasa habían bajado 1,4%.

El exsuperintendente de Salud, Patricio Fernández, comenta que "es evidente que la mayoría de las isapres, dado fundamentalmente la situación de desequilibrio financiero en la que se encuentran, además de tener que proponer estrategias de disminución de sus gastos de administración y ventas y de sus costos en general, han entendido que uno de los gastos más relevantes que están teniendo es en LME. Desde ese punto de vista, la mayoría de las isapres lo que ha hecho es desplegar distintas estrategias para contener este gasto".

Al respecto, agrega que las isapres "fundamentalmente han concentrado sus esfuerzos en reforzar las contralorías médicas, reforzar la práctica de peritajes en los casos en que la reiteración de LME lo amerite, y también, por cierto, desplegar todo un plan para combatir los fraudes, situación que ha ocurrido tanto en Fonasa como en isapres, donde se ha demostrado que existen verdaderas asociaciones ilícitas que han estado encaminadas precisamente a la comercialización y emisión de LME fraudulentas. Este es una práctica delictiva que le ha hecho mucho daño al sistema de salud y que requiere de mayores controles y aumentos de sanciones".

La diferencia entre ambos seguros, ocurre, a juicio de Fernández, porque en Fonasa "no existe un cuerpo de contralores médicos que puedan hacer un análisis previo a la aprobación" de la LME.

Con respecto al número de trabajadores únicos que utilizó LME, se obtiene que fueron 1.686.975 personas a junio, una baja de 1,7% respecto al primer semestre de 2023. De ellos, 1.371.873 fueron de Fonasa, lo que implica un alza de 0,9%. En tanto, 315.102 fueron de isapres, esto representa una caída de 11,4%. "Para no contabilizar más de una vez a un mismo trabajador, en el caso en que haya utilizado licencias médicas por ambos seguros de salud durante el periodo de tiempo analizado, se asignó al seguro de salud de la última LME utilizada", puntualiza la Suseso.

Al ver el número de licencias por trabajador, en promedio los trabajadores utilizaron 2,3 licencias en el primer semestre, cifra que fue de 2,2 en los primeros seis meses del año pasado.

Del total de licencias emitidas con pronunciamiento entre enero y junio de este año, el reporte de la Suseso detalla que un 9,5% fue rechazada en primera instancia, cifra 0,8 puntos porcentuales inferior a la registrada en igual período del año anterior.

Al desagregar esa cifra, se obtiene una diferencia importante entre el asegurador público y los privados. En isapres, la tasa de rechazo de primera instancia fue de un 23,6%, mientras que en los afiliados de Fonasa fue de un 7,2%.

Por otro lado, el informe de la Suseso detalla que "la tasa de rechazo en última instancia fue de un 7,3% en el período comprendido por los meses de enero y junio del año 2024, cifra que para el año 2023 alcanzó el 7,0%. Sin embargo, es importante señalar que esta diferencia va a disminuir con el pasar del tiempo, ya que, de acuerdo a lo establecido en la legislación, las licencias rechazadas pueden ser apeladas y, por tanto, revertidas en el futuro. Este hecho dificulta hacer comparaciones precisas entre años". En este caso, la tasa de rechazo de isapres fue de 13,1% a junio, y en Fonasa fue de un 6,1%.

Fernández estima que "la Superintendencia de Salud debería fiscalizar fuertemente la emisión de LME en isapres, a fin de descartar políticas de rechazo de las mismas producto de la situación financiera en que se encuentran. Es decir, velar porque los rechazos y reducción de días de LME, obedezcan a criterios objetivos, criterios clínicos, que estén suficientemente respaldados, y no a una política de la compañía que solamente esté encaminada a desincentivar el uso de LME y postergar los pagos".

Por diagnóstico

Cuando se trata de ver los diagnósticos por los cuales se emitieron LME con pronunciamiento, la distribución es más o menos similar a la del año anterior: las licencias por trastornos mentales concentran más de un 30% de las LME emitidas en el primer semestre de 2023 y de 2024.

"A su vez, se observa que las licencias por Covid-19 concentraron sólo el 0,7% del total de las LME emitidas en el período comprendido por los meses de enero y junio del año 2024, 3,2 puntos porcentuales menos que lo registrado en el mismo periodo del año 2023″, puntualiza el documento de la Suseso.

En cuanto a las variaciones, "al comparar el período enero-junio del año 2024 con igual período del año 2023, se observa que las licencias disminuyeron en los diagnósticos relacionados con Covid-19 (-81,5%), musculoesqueléticas (-2,9%), del sistema nervioso (-1,3%), los traumatismos (-1,2%) y otros (-0,2%). Por el lado de los aumentos, se aprecia que las licencias por diagnósticos relacionados con las enfermedades respiratorias aumentaron en un 12,3%, las enfermedades infecciosas y parasitarias en un 10,0%, los trastornos mentales en un 3,9%, y las enfermedades digestivas en un 0,5%.

Por otro lado, el número promedio de días autorizados fue de 13,5 días a junio de este año, mientras que en igual lapso de 2023 fue de 13,4 días. Y precisamente las licencias por trastornos mentales y traumatismos son las de mayor duración, promediando 19 y 17,9 días, respectivamente, a junio de este año.

Fuente: La Tercera-Pulso