Luego de una labor de poco más de tres meses, finalmente este martes los expertos de la instancia técnica que trabajó al alero de la Comisión de Salud del Senado, en el marco de la ley corta de isapres que ingresó el gobierno, entregó su informe para poner en marcha el fallo de la Corte Suprema sobre la tabla de factores, sin dejar caer el sistema de isapres.

El texto, de 104 páginas, estima que la devolución que tendrán que hacer las isapres por la sentencia del máximo tribunal es un tercio de lo que calculó inicialmente la Superintendencia de Salud, ascendiendo a US$451 millones, versus los US$1.400 millones del regulador. Los expertos proponen que ese monto se devuelva en diez años, y que en ese periodo en que siga vigente la deuda, las isapres no puedan hacer retiro de utilidades.

Pero también definieron qué hacer para que la industria siga siendo viable después de la baja de ingresos que les genera aplicar lo que estableció la Corte Suprema en el fallo sobre tabla de factores, y en el fallo que anuló la última alza del precio GES que habían aplicado las isapres. Esto, según cálculos del informe de los técnicos, implica una caída de los ingresos operacionales futuros de las isapres de un 22,8%, lo que es igual a una pérdida de $75.202 millones mensuales por ambos fallos.

La baja de ingresos por el primer fallo se produce porque el máximo tribunal definió que las isapres deben aplicar la tabla única de factores a la totalidad de su cartera, y al hacerlo, en caso de que a las personas se les genere un alza en el precio del plan, las isapres no pueden efectuar dicho incremento; pero en caso de producirse una baja en el precio del plan, las isapres sí deben rebajarlo. Además, tendrán la obligación de suspender el cobro por los nonatos y menores de dos años de edad.

Para reducir o amortiguar la caída de ingresos, los técnicos propusieron que las personas contribuyan íntegramente con su 7% para salud, sin generar excedentes individuales hacia futuro como sucede en la actualidad. También consideran subir la prima GES entre 0,1 y 0,2 UF para poder incorporar en el cálculo algunos elementos que hoy podrían no estar adecuadamente financiados. Asimismo, plantean que el sistema haga una contención de costos. Por último, plantean que exista un alza promedio del precio base de los planes de salud de entre 16,7% y 12,7%.

Eso sí, con todo esto en marcha, el informe concluye que "los precios finales pactados -aquellos que pagan las personas- en términos netos no se verán necesariamente afectados al alza por un cambio en los precios base, e incluso un porcentaje de las personas seguirán siendo beneficiadas con reducciones de los precios finales de sus planes". Eso significa que los precios de los planes subirán para algunas personas, en ciertos casos disminuirán, y en otros podrían mantenerse.

La devolución

¿Por qué el monto a devolver bajó a un tercio de lo que había estimado el regulador? Hubo dos diferencias en el cálculo. Primero, los técnicos de manera transversal propusieron que nadie pueda contribuir menos de un 7% de su renta imponible a la seguridad social en salud, y en caso de generarse eventuales excedentes, pasan a ser contribuciones colectivas del sistema. Eso, a juicio de los técnicos, reduce en cerca de un 23,4% el tamaño del pasivo, desde US$1.550 millones a US$1.186 millones.

El segundo cambio en el cálculo, que es justamente el que reduce el pasivo de manera más significativa, es que los técnicos adoptaron una propuesta que hizo en mayo Espacio Público. "Para dilucidar y estimar las cantidades cobradas y percibidas en exceso por las isapres resulta indispensable entender que ellas son aseguradoras. Es decir, instituciones cuya función es distribuir un riesgo -en este caso el costo asociado a la ocurrencia de problemas de salud- entre todos los asegurados. En este sentido, es de la esencia o inherente a toda institución aseguradora la solidaridad o la mutualización, que opera a través de subsidios cruzados entre los distintos beneficiarios. La tabla de factores viene a ser el instrumento que distribuye (solidariza) el riesgo entre los beneficiados o asegurados", argumenta el informe de los técnicos.

Y lo ejemplifican así: "Si las mujeres pagaron más que los hombres por sus planes de salud con ocasión del uso de tablas de factores distintas a la tabla única de la Superintendencia de Salud -como en efecto ocurrió-, ello no significa necesariamente que la isapre haya percibido pagos en exceso. Sí significa que el coste del riesgo se distribuyó de una forma que nos parece reprochable, aunque haya sido conforme a la legislación vigente y a lo que indicaban los cálculos actuariales".

Por eso, para calcular los pagos hechos en exceso por el no uso de la tabla única de factores, consideraron los efectos que habría tenido su uso sobre el total del sistema, y no los efectos individuales. Ahí señalan que según las primeras aproximaciones, con el cambio en la tabla de factores el 46% de los contratos administrados habrían subido o mantenido su precio final, y 54% de los contratos habrían bajado de precio. "Los contratos cuyo precio habría bajado producto de esta adecuación habrían significado, en pesos de septiembre de 2023, $934.367 millones menos para la industria, mientras que las alzas habrían significado $378.443 millones más", detalla el documento.

El comité técnico pidió a la Superintendencia de Salud que en base a ello calcule el pasivo total, esto es, con todos cotizando un 7%, y que se calcule "considerando las características propias de los sistemas de seguros". Según las cifras entregadas por el regulador, "la magnitud del pasivo total alcanzaría los $402.341 millones. La cuantía de la deuda equivalente a cerca de US$451 millones es comparable al total de utilidades acumuladas entre los años 2012 y 2020, donde en millones de pesos de junio de 2023, se acumularon ganancias por $487.769 millones (US$546 millones)".

Plazo y mecanismos de pago

El comité propone que ese monto se pague en diez años. Eso implicaría que las isapres destinen cerca de US$45 millones anuales por los próximos diez años. Tal cifra igualmente podría cambiar, considerando que la estimación fue hecha según las devoluciones que tendrían que hacer las isapres si se considera como plazo de inicio abril de 2020, mes en que entró en vigencia la nueva tabla de factores; y febrero de 2024, que lo usaron como fecha referencial para la implementación efectiva de lo resuelto por la Suprema.

Ese monto "se distribuirá a prorrata entre los afiliados cuyo contrato de salud, por la adecuación de la tabla de factores, resultó con un precio final inferior al que la institución cobraba hasta ese entonces".

Sin embargo, esa devolución no necesariamente será hecha en dinero y, de hecho, tiene una menor probabilidad de que eso sea así. El informe establece que "dicha devolución podría efectuarse en dinero o en prestaciones o coberturas adicionales. La Comisión sugiere que los excedentes producidos por el fallo tengan un régimen especial para esta deuda, con una cuenta individual separada. Se sugiere que dichos excedentes sean reajustables, pero no generen intereses. En caso de no ser totalmente utilizados en prestaciones o coberturas adicionales como las que establece el inciso cuarto artículo 188 del DFL N°1 de 2005, del Ministerio de Salud, al final del período de pago de la deuda, el saldo sería pagado en dinero efectivo a los beneficiarios". Esto implica que el retiro efectivo en dinero se podría hacer después de diez años.

Amortiguar la baja de ingresos

Los fallos de la Corte Suprema por tabla de factores y precio GES implican menores ingresos para las isapres por cerca de US$1.000 millones anuales, dice el informe de los técnicos, lo que al final "produce un desequilibrio financiero de graves consecuencias". Por eso, propusieron principalmente cuatro medidas para "evitar el colapso del sistema privado de salud". Estas son medidas de política pública que plantean establecer en paralelo al cumplimiento del fallo.

Cotización por el 7%

La primera medida es aportar un 7% de las remuneraciones imponibles, sin excedentes, como ocurre en Fonasa, lo cual "es consistente con un régimen de seguridad social del cual, por lo demás, las isapres son parte, lo que ha sido expresamente fundamentado por la Corte en sus fallos. Consecuentemente, entendemos que desde el punto de vista legal la adecuación de las tablas de factores ordenada por la Excma. Corte Suprema no debiese significar un precio final a pagar por cada afiliado inferior a su cotización legal", dice el informe de los técnicos

Y agrega que según datos de la Superintendencia de Salud, hoy cerca de "un 30% de los afiliados tiene contratado un plan cuyo precio final pactado es menor a su 7% de cotización legal".

Por eso, los técnicos plantean que "se reajusten los precios de todos los contratos que a la fecha tengan un precio pactado por debajo de la cotización legal; reajustándose al valor de la cotización. Con todo, se propone que esta adecuación de precios esté acompañada de: (i) la obligatoriedad de las isapres de ofrecer un plan de salud alternativo cuyo precio más se aproxime al valor de su cotización obligatoria de salud, que mejore las coberturas del plan vigente y (ii) la facultad de los afiliados para que, dentro de los seis meses siguientes a la adecuación, puedan solicitar a su isapre el cambio de plan, para lo cual no se les podrá exigir una nueva declaración de salud operando la entregada al momento de suscribir el contrato vigente".

Por otro lado, también proponen modificar la legislación para que las isapres, "al momento de la contratación, no puedan ofrecer planes cuyos precios sean inferiores al de la cotización legal para salud". Además, establecen "que si la cotización legal dentro de un período determinado supera el precio pactado (en una cantidad superior al 5% de la cotización legal), la isapre esté obligada a ofrecer al afiliado un plan de salud alternativo cuyo precio más se aproxime al de la cotización. Asimismo, se propone que mientras el afiliado no suscriba un nuevo plan cuyo precio se aproxime a su cotización legal los excedentes que se generen pasarán a ser un aporte total al sistema".

Alza del precio GES

Una segunda medida que propusieron es subir los precios de la prima GES. Al respecto, señalan que el último fallo de este tema "reconoce que el estudio que se utilizó como referencia para establecer el precio de la prima GES por parte de la Excma. Corte Suprema, ´no considera como prestaciones de salud valorables todas las que deben proveerse a los nonatos y menores de edad, respecto de los cuales esta Corte ha establecido que sí deben ser consideradas´ , situación que debe ser corregida".

Según cifras de la Superintendencia de Salud a las que accedieron los técnicos, "el costo promedio de la atención para este grupo sería aproximadamente de 0,1 UF mensuales por beneficiario en 2022″. Pero adicionalmente, los técnicos plantean evaluar si existen "otros elementos que podrían no estar adecuadamente financiados por la prima GES", por lo que piden que la ley corta "contemple un mecanismo de ajuste extraordinario del precio de la prima GES que identifique estos eventuales elementos y refleje adecuadamente los costos de estas coberturas". Por eso los técnicos evaluaron dos escenarios de alza de la prima GES, de entre 0,1 y 0,2 UF mensuales por beneficiario.

Como tercera medida, los técnicos propusieron una contención de costos mediante la reducción del gasto en administración y ventas (GAV). Pidieron estimaciones a la Superintendencia de Salud bajo el supuesto de que los GAV se reducen en un 10%, es decir, pasan de representar en promedio un 10% a un 9% de los ingresos operacionales, para los escenarios de alza GES de 0,1 y 0,2 UF por beneficiario, respectivamente.

No obstante, incluso adoptando todas las recomendaciones anteriores, los técnicos ven que la industria sigue sin ser viable hacia adelante si no se toma una medida adicional, que es ajustar los precios base de los planes de salud de la totalidad de los afiliados, pero con diferenciación según isapre. Un reajuste es según la normativa vigente, y el otro, es un reajuste extraordinario.

El primero es el que se hace anualmente, cuando se revisan los precios base de acuerdo al Indicador de Costos de la Salud (ICSA), un mecanismo establecido a través de la ley N° 21.350, "pero cuyo cálculo, establecido por ley, requiere modificaciones. En particular, se sugiere que el procedimiento de definición del ICSA se modifique a fin de que sea más sensible a la realidad del sector", establecen los técnicos. Asimismo, indican que "el reajuste extraordinario de los precios base, sería residual, considerando un alza máxima para el sistema", y que "sería de carácter general, es decir, operaría para todos los planes vigentes a la implementación de la medida".

Como los técnicos no saben de qué nivel será el reajuste que se hará en el proceso ICSA 2024, calcularon el ajuste que debería hacerse en la suma de ambos procesos, según dos escenarios distintos. Si la prima GES sube en 0,1 UF, los precios base se deberían reajustar en promedio un 16,7% (rango que va entre un 0% y un 39,4% según isapre). En el caso de un alza de la prima GES de 0,2 UF por beneficiario mensual, el reajuste promedio de precios base se reduce a 12,7% (rango entre 0% y 34,2%).

Su solución considera que las personas contribuyan íntegramente con su 7% para salud, sin generar excedentes individuales hacia futuro. También plantean subir la prima GES entre 0,1 y 0,2 UF y que el sistema haga una contención de costos. Por último, proponen que exista un alza del precio base por dos vías: una asociada a la que se hace todos los años y otra de manera extraordinaria.

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La Corte de Apelaciones de Santiago confirmó el pasado 21 de septiembre la multa que aplicó la Comisión para el Mercado Financiero (CMF) a BancoEstado, de 4.000 UF (cerca de $145 millones), por no restituir fondos a usuarios afectados por hurto, robo, extravío o fraude en tarjetas de pago y transacciones electrónicas.

"Al aplicarse una sanción de 4.000 UF, de un máximo de 100.000 UF potencialmente aplicable, no queda más que concluir que no se visualiza la ausencia de proporcionalidad que reclama el BancoEstado, puesto que, por el número de operaciones y el monto global de estas, la conducta reiterada de la institución financiera resultaba grave, habiéndose aplicado la multa conforme a las potestades sancionatorias de la CMF, y atendiendo a la naturaleza de las infracciones en que incurrió el banco", consignó la sentencia a la que tuvo acceso Pulso.

El tribunal de alzada destacó en su laudo que la Corte Suprema también ha conocido "la conducta infraccional de BancoEstado al artículo 5° de la Ley N°20.009″. De hecho, destacó que el máximo tribunal en su sentencia del 30 de marzo de 2023, revocó la de primera instancia y acogió un recurso de protección deducido en contra de BancoEstado, en que discutía el incumplimiento de la institución financiera a restituir (abonar) los montos reclamados en el contexto de la Ley N°20.009.

El Consejo de Defensa del Estado (CDE) asumió la representación de la CMF, y en particular el abogado Alfredo Larreta.

En su defensa, BancoEstado denunció que la CMF había cometido en su resolución sancionadora infracciones al Decreto Ley N°3.538, particularmente a sus artículos 37 y 38, pero la Corte de Apelaciones sostuvo en su sentencia que no fue posible advertirlas y tenerlas por acreditadas.

"No resulta atendible la excusa del banco en cuanto a que la demora en tramitar los reclamos se debió a la existencia de un Procedimiento Voluntario Colectivo - PVC- ante Sernac, puesto que en la Ley N°20.009 no existe ninguna disposición que condicione la observancia y cumplimiento del artículo 5° a la existencia de algún otro procedimiento que pudiere tener alguna relación con los hechos que motivaron la formulación de cargos y la posterior sanción", concluyó la sentencia.

Según consignó la resolución, luego de un procedimiento sancionatorio instruido por la Unidad de Investigación de la CMF, se identificaron 488 casos en que Banco Estado no dio curso a las respectivas cancelaciones o restituciones en el plazo legal, desconociendo la naturaleza de su obligación. Esta debió operar de forma irrestricta dentro del plazo de cinco días contados desde la fecha del reclamo.

También se acreditó que BancoEstado no cumplió las instrucciones del regulador al no publicar en su sitio web, en un plazo de 15 días hábiles, la información semestral de casos afectados por extravío, hurto, robo o fraude en tarjetas de pago o transacciones electrónicas, según lo dispone el artículo 11 de la Ley N° 20.009.

Frente al revés, BancoEstado presentó un recurso de apelación que actualmente está en trámite en la Corte Suprema.

"Nuestra representada negó y controvirtió en todas las etapas del procedimiento haber incurrido en infracciones a la Ley de Fraudes, en atención a que esta no resulta aplicable respecto de los casos que motivaron la formulación del cargo. BancoEstado únicamente reconoció haber cancelado cargos o restituido fondos de las operaciones que motivan este procedimiento sancionatorio fuera del plazo establecido en el artículo 5° de la Ley de Fraudes, en atención a que esta no es aplicable a dichos casos", acotó el banco, representadó por Nicolás Ubilla, socio de FerradaNehme.

"La interpretación de la Ley de Fraudes efectuada por la Comisión y posteriormente validada en esta sentencia conlleva peligrosos efectos para el sistema bancario nacional e irroga un enorme perjuicio para BancoEstado", denunció la entidad financiera estatal.

Durante el primer semestre de 2023, Banco Estado ha recibido más de 120.000 reclamos por la Ley de Fraudes. De hecho, los montos de las sumas restituidas han experimentado un incremento exponencial, a tal punto que en algunos tipos de transacciones los montos de las operaciones restituidas se han incrementado en más de 10 veces.

"Las conductas inescrupulosas a las que ha dado cabida la interpretación efectuada por la CMF a la Ley de Fraudes han significado, en el caso de BancoEstado, pese al cumplimiento de la normativa aplicable, la inexistencia de brechas de seguridad y las campañas comunicacionales realizadas por nuestra representada, que el número de operaciones desconocidas en virtud de la Ley de Fraudes ha aumentado en forma sostenida y exponencial en el último año, y los montos pagados por BancoEstado llegan, al cierre de agosto del presente año, a la desproporcionada cifra de $39.293 millones. En enero de 2023, la cifra es de $1.861 millones y pasa a $7.849 millones en julio de 2023, lo que demuestra un incremento de 4,2 veces en el semestre", concluyó.

Fuente: La Tercera- Pulso