Mañalich y fallo de Suprema sobre isapres: “El gobierno tiene que elaborar un plan de contingencia y la Super de Salud tiene que pensar bien sus pasos”

La Tercera Sala de la Corte Suprema sentó un precedente general sobre un problema que se arrastra desde el año 2011, para así terminar con el problema de judicialización que se produjo desde que "el Tribunal Constitucional (TC) interpretó que no se podía utilizar la tabla de factores para los cálculos de ajuste de precio en los planes de las isapres (...) Y hay otra lectura que es bien relevante políticamente, y es el considerando vigésimo del fallo de la isapre Vida Tres, que yo creo que da por sí solo para una reflexión muy profunda".

Eso es lo primero que dice el exministro de Salud, Jaime Mañalich, respecto del fallo que este miércoles dictó la Suprema, donde el máximo tribunal resolvió que las aseguradoras privadas sí pueden aplicar la tabla de factores, incluyendo sus cargas, pero solo la que definió la Superintendencia de Salud en diciembre de 2019. Ahí también resolvió que esto tendrá que aplicarse de manera retroactiva para todos sus afiliados y tendrán que restituir los cobros en exceso. Además, en los planes no podrán cobrar por los menores de dos años.

Entre otras cosas, lo que señala el considerando vigésimo al que alude Mañalich, es que "el contrato de salud no puede reducirse a un seguro individual, pues opera a fin de materializar el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y a la seguridad social, tratándose de una convención en que la entidad en cuestión tiene asegurada una cotización y su monto, razón por la cual las normas que regulan este vínculo son de orden público y el servicio que prestan puede ser calificado como uno de dicho carácter, en atención a su objeto. En otras palabras, nos encontramos frente a un contrato dirigido por el legislador, en que se encuentra mitigado el principio de autonomía de la voluntad y cuyas normas son de orden público, en el sentido material y tradicional del término".

¿Cómo lo interpreta?

-Lo que dice al final de cuentas, es que la isapre adhirió libremente a insertarse en esta tarea, en un sistema de seguridad social. Esto después va a tener mucha implicancia legislativa y constitucional. Si vamos a ir a un sistema único o multiseguro, la Tercera Sala reconoce en las isapres una labor destacada de la seguridad social, y eso representa una suerte de validación de su quehacer, y un desafío a la vez, en el sentido de que no pueden mirar esto como un contrato privado, como si fuera un seguro de auto. No, esto es un seguro de la seguridad social, en la cual las isapres han querido participar voluntariamente. Nadie las obligó.

Más allá de ese considerando, ¿qué tan perjudicial es este fallo para la industria?

-Las isapres han enfrentado este año tres contingencias de reclamo importantes. La primera tiene que ver con el ajuste del precio base, que la Suprema resolvió no solo para quienes reclamaron, sino que como una resolución de aplicación universal para todas las carteras. La segunda contingencia que todavía está en curso, y sobre la cual creo que también habrá un pronunciamiento general (del máximo tribunal), es el del ajuste de la prima Auge. Esto va a conducir necesariamente a un nuevo pronunciamiento como el que ya conocimos este miércoles (y en adecuación): creo que va a ser de nuevo una definición de política general para terminar, como aspira la Tercera Sala, con la judicialización y las costas de estos procesos. El tercero, es el que se define en el fallo de ayer.

¿Qué consecuencias inmediatas tiene este fallo para las isapres?

-Obliga a dos gestiones que ponen en una dificultad enorme al sistema de isapres. La primera, es que tienen que ajustar sus contratos hoy vigentes a esa única tabla (de factores), que es aquella que la Intendencia Fondos el 11 de diciembre del año 2019, con el número 343, definió como la tabla única. Y la segunda contingencia, probablemente más importante incluso que la anterior, es: para el futuro, vamos a aplicar esta tabla del año 2019, y por lo tanto, de aquí para adelante ya no le corresponde pagar X pesos, sino Z pesos. Si Z pesos fuera menor que el precio actual, corresponde que se lo rebaje. Si resultara mayor que el precio actual, no se lo puede subir. En esa segunda contingencia, que es la difícil, es que le dice: si le hubiera cobrado en exceso a sus afiliados, devuelva la plata.

¿Entonces ese es el punto más crítico?

-Las isapres han pasado por tres criticidades. La primera, era respecto de si podían o no existir de acuerdo a una nueva Constitución. Y sabíamos que la propuesta de la nueva Constitución que se rechazó el 4 de septiembre, era que no podían seguir existiendo. Ese es el primer punto, que se resolvió sin perjuicio para las isapres. El segundo, es el tema regulatorio, de leyes, decretos, etcétera, pero sobre todo una ley de reforma a la salud, legislativo, que no se ha presentado al Congreso, que crea un fondo único, lo mismo que la reforma constitucional, pero no sabemos si en realidad se va a presentar o no. Y la tercera, es financiera. Desde el punto de vista financiero, si uno saca cálculos rápidos, la situación que produce esta determinación de la Corte es de un tremendo impacto para las isapres, sobre todo en el segundo punto: cuánta plata tienen que devolver (...) Desde el punto de vista financiero, con este fallo las isapres entran inmediatamente en una situación de insolvencia técnica frente a la Superintendencia de Salud.

¿Eso significa que la industria en los próximos seis meses ya no va a poder operar?

-No, yo no puedo decir eso, porque en realidad aquí hay de por medio una interpretación de la Superintendencia. La Superintendencia tiene un trabajo desde el punto de vista de llevar a la práctica estos cálculos, y correcciones, porque tiene que decirle a cada aseguradora a qué precio tienen que fijar, cuánto tienen que devolver, etcétera... Significa que están ante un problema gravísimo, que necesita inteligencia y tiempo para resolverse y que depende mucho de la interpretación concreta de la Superintendencia de Salud y de los plazos que señale para materializar estos acuerdos.

¿Básicamente el futuro de las isapres está hoy en manos de la Superintendencia de Salud?

-Yo lo diría textualmente.

Si es que pueden seguir o no funcionando, está en manos del regulador...

-Así es, o del gobierno, si quieres ser más general.

¿Debería el gobierno involucrarse en este tema y ver algún plan de contingencia?

-Creo que el frágil equilibrio que tiene el sistema de salud chileno, y lo vivimos con la pandemia, requiere hoy día, para el bienestar ciudadano, la contribución que hacen los servicios privados de salud y las aseguradoras privadas. Calculo que en este momento debe haber cerca de 300 mil personas en el sistema de isapres atendiéndose por cáncer, muchas de ellas se financian con GES a través de su isapre. ¿De qué manera el sistema público se hace cargo de esas 300 mil personas hoy día? ¿De qué manera se hace cargo de las listas de espera? En ese contexto, yo creo que aquí hay una contingencia política y social de la mayor importancia, lo que me hace pensar que, efectivamente, el gobierno tiene que elaborar un plan de contingencia y la Superintendencia, que se relaciona directamente con el Presidente de la República, tiene que pensar bien sus pasos, porque en el ejemplo de China mediante, una crisis aún mayor del sistema de salud, se traduce en una crisis política y de gobierno que no se la deseo a nadie.

¿Devolver el dinero afectaría más a las isapres que el hecho de que vayan a quedar con algunos contratos deficitarios de por vida?

-Claro, van a quedar contratos deficitarios de por vida y otros excedentarios. Ese es un tema que hay que administrar. Y básicamente la administración significa que las aseguradoras se tienen que volver a los prestadores y decirles: señores, esto ya no es viable. Lo que usted me está cobrando en este plan de salud por tal cirugía ya no es posible. Entonces, tenemos que inventar un mecanismo diferente para pagar esta cirugía. Por ejemplo, un mecanismo GRD, que ya está instituido en Fonasa. Las coberturas quirúrgicas o la que fuera de este plan las voy a pagar GRD, y por lo tanto, le voy a pagar menos, y usted tiene que apretar su costos, como muchos prestadores tuvieron que hacerlo para la pandemia del Covid cuando se les transfirió pacientes a un precio determinado y fueron capaces de ajustar sus costos la mayoría de ellas, salvo una. Pero la segunda cosa es que de repente hay que reconocer contablemente que una isapre cualquiera debe devolver, voy a decir cualquier cifra: US$100 millones. Eso tiene que ir registrado inmediatamente en el balance como una contingencia, tiene que hacer una provisión. Eso significa, inmediatamente, que las aseguradoras se queden con ratios en incumplimiento frente a la Superintendencia, y le da pie al regulador para intervenir, o a la misma aseguradora para decir: mire, cancele el registro, porque no lo puedo hacer. Se requeriría un aumento de capital de las matrices respectivas que yo no tengo claro si están dispuestos a hacer o no.

La ministra vocera de la Corte Suprema, a raíz de este fallo, dijo: "Nosotros no podemos fallar de acuerdo a si un negocio es floreciente o no lo es". ¿Encuentra irresponsable el fallo de la Suprema, o están cumpliendo con su deber?

-Creo que ellos están cumpliendo con su deber y lo están cumpliendo en reemplazo de un proceso legislativo que no ha tomado en cuenta las necesidades de la gente, como en muchas otras cosas, y de ahí, en parte, la desafección ciudadana.

Fuente: La Tercera-Pulso