Tabla de factores no es lo mismo que adecuación: en qué consiste el segundo frente judicial que enfrentan las isapres y que llevó a Colmena a demandar a sus afiliados

Hay dos temas principales por los cuales los afiliados han llevado a la justicia a las isapres. El primero y más masivo, es por la adecuación que anuncian las aseguradoras cada año para aumentar los planes de salud. El segundo, es para dejar sin efecto la tabla de factores, sistema con que las aseguradoras privadas establecen los precios de los planes en función de los factores de riesgo de un paciente.

Y es precisamente esta última judicialización la que llevó a isapre Colmena a anunciar este sábado que empezó a interponer demandas en contra de dichos afiliados. No es por quienes reclaman año a año por la adecuación de los planes, sino más bien respecto de quienes piden dejar sin efecto la tabla de factores.

Los recursos de protección de este tipo que se han interpuesto a lo largo de todas las Cortes de Apelaciones del país, son menores en cantidad versus los recursos de protección por adecuación, pero el flujo ha venido aumentando y la industria lo ve como una mayor amenaza para la viabilidad del sector, dado que el efecto económico que tiene cada una de esas causas para las compañías, es mayor respecto del primer frente judicial.

Tras las declaraciones de Colmena, el subsecretario de Redes Asistenciales, Fernando Araos, dijo este lunes en Cooperativa que le parece que es "del todo desmedido que ejecutivos de esta isapre estén planificando o planeando querellarse en contra de sus propios afiliados. Me parece del todo muy malo. Creo que no es el espíritu de un sistema de salud al cual deberíamos convocarnos todos los chilenos y chilenas, que es un servicio de seguridad social".

Añadió que "nosotros estamos evaluando como Ministerio de Salud las consecuencias que esto pueda tener desde el punto de vista de la protección de las personas. Sin lugar a dudas, nuestro interés en mantener y asegurar eso".

De todas maneras, el superintendente de Salud, Víctor Torres, señaló que si bien han recibido "diversas reacciones por parte de las y los afiliados de la isapre, quienes nos han manifestado a través de redes sociales su molestia (...) Lamentablemente la Superintendencia no tiene potestad para poder impedir que estas demandas se materialicen". También dijo que "situaciones como esta (las demandas de la isapre) definitivamente no deberían ocurrir en un sistema donde la salud sea parte de un derecho garantizado".

El fondo del asunto

En abril de 2020 entró en vigencia una circular publicada por la Superintendencia de Salud que buscó terminar con la discriminación de género en las isapres, tras constatarse los elevados precios que debían pagar las mujeres por sus planes, versus las tarifas más económicas que se ofrecían a hombres.

La regulación eliminó la amplia variedad de tablas de factores de riesgo que existían en las aseguradoras y que se usaban para calcular, dependiendo del sexo y la edad de las personas, los valores a pagar por los planes. Era este el mecanismo el que generaba la brecha: las mujeres en edad fértil llegaban a pagar un 179% más, en promedio, que los hombres del mismo rango etario.

Con los cambios quedó establecida una tabla única de factores de riesgo, que ahora solo distingue por la edad de las personas que deseen suscribir un contrato de salud y la condición que tengan, al ser cotizantes o cargas.

Sin embargo, desde hace varios años, antes de que eso ocurriera, existía una judicialización en tribunales por la tabla de factores, donde las personas pedían que se congelen dichas tablas, sin poder las isapres modificar el factor de riesgo a medida que avanzaba la edad de las personas, o que se incorporaban cargas. Esto implicaba que, si bien las isapres aplicaban la tabla de factores, en algunos casos no podían volver a modificarla. El fondo del asunto se remonta hace más de una década atrás, cuando el Tribunal Constitucional (TC) declaró la inaplicabilidad de la tabla de factores en el año 2010.

Pero la judicialización por la tabla de factores cambió hace poco más de un año: "Comenzó la interposición masiva de recursos de protección solicitando a los tribunales la inaplicabilidad absoluta de la tabla de factores por parte de las isapres, incluso en los planes vigentes, lo que significa que al no poder las isapres multiplicar el precio base por el factor correspondiente, esto se traduce en una disminución importante del precio que pagan esas personas que interponen recursos de protección y que obtienen una sentencia favorable", explica el abogado y exsuperintendente de Salud, Patricio Fernández. Ello puede significar que el plan disminuya incluso hasta por más de la mitad de su valor.

En concreto, ahora la judicialización apunta no solo a congelar la tabla de factores, sino que derechamente, a que no se aplique. Es decir, que las isapres rebajen el precio solo al plan base, sin usar factores de riesgo. De esta manera, mientras el regulador le dice a las isapres que el precio de los planes se debe calcular solo según la tabla de factores, los tribunales de justicia han ido decretando caso a caso que no lo pueden hacer.

¿Y por qué esta judicialización acompleja más a la industria? "Porque no se trata de que las isapres no pueden reajustar un plan, como ocurre en los otros tipos de judicialización, sino que acá, en este caso, derechamente las personas pagan por lo menos un 40% menos de lo que están pagando hoy día, y se genera una nueva inequidad con el resto de la cartera, es decir, aquellas personas que ingresan los recursos de protección, y que obtienen estas sentencias favorables, terminan pagando mucho menos que otra persona que tiene el mismo plan y que no ha interpuesto un recurso de protección", fundamenta Fernández.

En definitiva, las isapres reclaman que mientras el regulador y la legislación reconocen que existen las tablas de factores, y solo se les permite asignar precios mediante ese mecanismo; el Poder Judicial dice que en realidad no es una herramienta válida, por lo que prohíbe su uso en los casos que se han presentado recursos de protección. De esta manera, las aseguradoras deben bajar el precio del seguro de por vida, y tampoco pueden revocar el contrato. Las isapres han solicitado alegatos en esas causas, pero las Cortes de Apelaciones no los han concedido.

Bajo este escenario, Colmena anunció hace algunos días que empezó a interponer demandas contra afiliados que han judicializado este asunto, donde lo que buscan "es que se revise el fondo, que es algo que no se ha hecho todavía, (porque hasta ahora) son acciones que solo se refieren a la forma", puntualizó este sábado el gerente general de la isapre, Felipe Galleguillos.

Y agregó que van a argumentar que "las tablas de factores están plenamente vigentes y si es que se dejan de aplicar, es imposible calcular el precio del contrato, por lo tanto, el contrato pierde validez. Si bien las demandas son contra los afiliados, nosotros a lo que apuntamos es a desbaratar la industria y el negocio jurídico que ha montado un grupo de abogados que, básicamente, se beneficia en términos económicos del sistema de salud, a tal punto que la judicialización de la tabla de factores ha crecido tanto, que está siendo una amenaza real y de corto plazo a la viabilidad del sistema".

El exsuperintendente Fernández dice que "la tabla de factores está contenida en un artículo puntual del DFL-1 de Salud, por lo tanto, tiene un reconocimiento legal. El tema es que, efectivamente, el TC lo que declaró inaplicable y derogó fueron ciertas reglas que contiene ese artículo. Entonces, la discusión está entre algunos que dicen que la tabla de factores fue derogada por el TC. Y hay otros que dicen: no, lo que derogó el TC fueron algunas reglas contenidas en ese artículo, ahí está la discusión".

El presidente de la Asociación de Isapres, Gonzalo Simon, dijo este lunes en Duna en Punto, de radio Duna, que por ahora no se iba a referir a lo anunciado por Colmena, porque no conoce los detalles, pero explicó cuál es la polémica que existe en la industria con este tipo de judicialización. "La tabla de factores está en la ley, y está regulada en una circular, entonces es el mecanismo que la normativa establece para la forma de determinar los valores por los costos que tienen los planes de salud. Entonces, es una obligación de la isapre usarlo tal como hoy está establecido en la normativa", explicó.

Simon continuó detallando que "ahí hay una especie de contradicción, en el sentido que la normativa establece que hay que usarla, la isapre la usa, y hay algunas personas que posteriormente asumen que quieren modificar ese valor, tratando de que no se aplique la tabla de factores, entonces hay una contradicción entre lo que dice la norma, y el resultado que se puede obtener en algún tribunal".

Fuente: La Tercera-Pulso