Reforma a las isapres: Los principales cambios del proyecto

Publicado el 12 de octubre de 2018
Fuente: La Tercera

Hoy, las isapres utilizan tablas de factores para calcular el riesgo de un afiliado, lo cual está determinado por el uso histórico que hace del sistema de salud. Así, ocurre que los menores de dos años, las mujeres en edad fértil y los ancianos tienen factores más altos y pueden pagar hasta el triple que un hombre joven.

Multiplicidad de planes

Según el último informe de la Superintendencia de Salud, existen 58 mil planes de isapres vigentes. Esta multiplicidad de contratos hace inviable para un afiliado poder comparar entre uno y otro y poder, así, tomar una decisión informada respecto del que más le conviene.

Tarifas por riesgo

Hoy, las isapres utilizan tablas de factores para calcular el riesgo de un afiliado, lo cual está determinado por el uso histórico que hace del sistema de salud. Así, ocurre que los menores de dos años, las mujeres en edad fértil y los ancianos tienen factores más altos y pueden pagar hasta el triple que un hombre joven.

Aseguramiento individual

La lógica actual del sistema es individual. Pese a que las isapres son parte de la seguridad social, cada afiliado paga en función de su “costo” personal para el sistema. Así, un joven pagará menos que un adulto mayor y podrá acceder a planes con mejores convenios y mejores coberturas.

Declaración de salud

Las isapres utilizan una declaración de salud, en la cual el interesado debe informar sobre las enfermedades que ha padecido o las cirugías que ha tenido al momento de intentar afiliarse. A partir de esta información, la aseguradora determina si permitirán o no el acceso de la persona a su cartera.

Cobertura Enfermedad Catastrófica

Hoy existe una Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (Caec) que permite financiar hasta el 100% de los gastos de atenciones de alto costo en las isapres. Su uso no se ha masificado, principalmente porque se limita a determinados prestadores.

Plan universal igual para todos

La reforma contempla un plan único, que se estructurará en base a las coberturas ambulatorias y hospitalarias, además del Auge/GES. Las variaciones, eso sí, estarán determinadas por la red de prestadores -hotelería- que cada afiliado elija, pues el contrato contendrá las mismas prestaciones.

Prima solidarizada

La idea es terminar con la discriminación por sexo y edad, que redunda en que algunos paguen más. Para ello, se calculará una prima en base al riesgo individual del afiliado, pero las tarifas solidarizarán en un fondo mancomunado, lo que permitirá equilibrar los pagos y hacer poco significativas las variaciones de valores.

Fondo de compensación

Se busca que los afiliados paguen un monto parecido, siendo subsidiados por sus pares en los tramos etarios de más demanda y aportando en momentos en que su uso del sistema es menor. Así, los recursos se congregaran en un fondo, que distribuirá los recursos a las isapres según su riesgo.

Sin barrera de acceso

La reforma establece un plazo de transición -en el gobierno se ha planteado de cinco años- en el cual se fortalecerá el nuevo sistema de isapres y se modernizará Fonasa para hacerlo competitivo. Cumplido ese plazo -que incluso podría ser superior- la barrera de ingreso quedará eliminada y habrá libre tránsito entre los sistemas.

Mecanismo de protección financiera

Un problema de los usuarios del sistema privado es la desprotección financiera en casos graves o medicamentos de alto costo, por ejemplo. Por ello, se ha planteado un deducible que, al acumular un tope de copagos, daría paso a una cobertura adicional de salud para evitar un endeudamiento extremo.

Santelices: “La declaración de salud en isapres tiene fecha de vencimiento”

El ministro de Salud, Emilio Santelices, ha seguido con atención los últimos dictámenes que, tanto desde las cortes de Apelaciones como de la Suprema, además del Tribunal Constitucional, han puesto de manifiesto el complejo y desligitimado escenario legal que enfrentan las isapres. Incluso, ha creado su propio hashtag: #CascabelAlGato, con el que acompaña sus comentarios en redes sociales sobre algún reparo judicial o casos de discriminación que aquejan a afiliados del sistema de aseguramiento privado.

Y para Santelices, la cuenta regresiva a una reforma a las aseguradoras está próxima a agotarse, con el envío del proyecto para su discusión en el Congreso durante el próximo mes. Así, con los últimos detalles por afinarse, el ministro de Salud adelantó a La Tercera los principales lineamientos de la iniciativa: “Una reforma de esta magnitud y esta trascendencia, que da cuenta de una sentida necesidad de la población, y por otra parte que se ha postergado por 10 años, requiere que se haga de manera muy seria, dado que va a significar cambios a los distintos actores, aseguradores, prestadores”, acota la autoridad.

Plan universal

El proyecto de reforma a las isapres se sustenta en dos ejes claves: un Plan Universal y un Fondo de Compensación Interisapres. El primero -y que vendría a corregir la situación actual de 58 mil planes vigentes- sería igual para quienes lo suscriban e incluiría el Auge/GES, además de las coberturas hospitalarias y ambulatorias. Una de las novedades en esta materia es que habrá una institucionalidad técnica, externa al sistema, dedicada específicamente a su elaboración y modernización en el futuro, a partir, por ejemplo, de los avances tecnológicos. Así, el Plan Universal estará en permanente revisión y será actualizado “en función de como va cambiando la salud, la medicina y todo lo que está asociado a las prestaciones”, explicó Santelices, quien agregó que también estarán en revisión las coberturas y prestaciones incluidas.

Este plan no tendrá la misma tarifa para los afiliados. Los pagos serán diferenciados, pero con variaciones marginales. Para calcularlo, la misma entidad externa deberá definir “cuánto cuesta” o “cuánto pesa” cada afiliado dentro del sistema, usando para ello una fórmula que combina factores como edad, sexo y morbilidad. Y si bien la lógica es similar a una tabla de factores de riesgo -recientemente cuestionada por el TC-, el gobierno confía en que el mecanismo pasará la prueba, basándose en dos criterios: las diferencias de precio entre las personas serían muy menores y este calculo, además, será la base para consolidar la solidaridad al interior del sistema.

Así, el “costo” de cada afiliado, traducido en una prima individual, irá al Fondo de Compensación de Isapres, que consolidará las cotizaciones y redistribuirá los recursos a las distintas aseguradoras, dependiendo del riesgo de sus afiliados. Así, se generará una lógica solidaria en la cuál -en lugar del aseguramiento individual actual- las personas sanas subsidiarán a las enfermas y jóvenes a adultos mayores.

Al respecto, Santelices explicó que no está aún resuelta la variación exacta entre las primas de los afiliados, pero que de todas maneras corregirán la situación actual: “Hoy ocurre que las mujeres son castigadas y muchas veces hoy tienen que pagar hasta 2,9 veces lo que paga un hombre de su misma edad. Eso queda debidamente resuelto y estas variaciones debieran ser mínimas”.

El Plan Universal estará asociado a distintas redes de prestadores que ofrecerán las isapres y que variarán solo en hotelería, pero no en el contenido de prestaciones y coberturas. Esto, indica el ministro, será clave a la hora de definir los cuestionados reajustes de precio anuales: “En la medida en que tengamos un sistema más transparente y competitivo -lo que se logra en un Plan Universal que van a tener que proveer todas las aseguradoras y que va a ser identificado por cada una de las personas con una cartera de prestaciones similares- nosotros vamos a lograr resolver las alzas de precios indiscriminadas. Por la competencia que se va a generar, cada cual va a tener que asociar precios efectivamente vinculados con el incremento de los costos reales”.

Declaración de salud

La reforma a las isapres considera como mecanismo de protección financiera un deducible, el que se activará cuando los copagos del afiliado hayan alcanzado un tope. Además, se ha resuelto eliminar la cuestionada declaración de salud -filtro que usan las isapres para autorizar o denegar el ingreso de una persona al sistema- al término de una fase de transición en la cual se consolidaría el funcionamiento del Fondo Interisapres y el Plan Universal. Desde el gobierno se ha planteado destinar unos cinco años para esta etapa, que persigue asegurar la viabilidad funcional y financiera de las isapres. Cumplido ese plazo -que podría crecer- la declaración se eliminaría, lo que permitiría una libre migración de afiliados de Fonasa a isapres.

“Cuando nosotros hablamos de terminar con las discriminaciones, hay que entender que la declaración de salud tiene fecha de vencimiento. ¿Y por qué no es posible establecerla desde el día uno? Porque tiene que haber una transición que le dé estabilidad al sistema en su conjunto”, explicó el ministro.

Previendo los efectos de la eliminación de la declaración, es que también se trabaja en una modernización del seguro público, a objeto de hacerlo competitivo ante las isapres y evitar una desafiliación masiva de los afiliados que cotizan y contribuyen a financiar Fonasa. “Contamos con un sistema de aseguramiento público y uno privado, y al introducir cambios profundos en uno de ellos, como en este caso es el privado, puede tener impacto en el sistema público. Nosotros debemos resguardar el sistema de aseguramiento de toda la población, por lo que la transición debe considerar cuáles pudieran ser estos impactos y cómo resguardar la estabilidad del sistema para llegar a un modelo de aseguramiento que en el periodo intermedio no produzca ningún tipo de inestabilidad”, dijo el ministro.

Además, la afiliación al Plan Universal será voluntaria para los beneficiarios de isapres, con miras a evitar conflictos legales. “Hoy día las personas tienen sus contratos y, por consiguiente, no se puede generar una intervención que establezca una suerte de expropiación”, agregó la autoridad.

Reacciones

Sebastián Pavlovic, exsuperintendente de Salud y académico de la U. Central, sostuvo que “el ministro tiene razón cuando dice que el fin de la declaración de salud implica riesgo de estabilidad tanto para el sistema público como privado, pero, por otro lado, mantenerla pone en el riesgo la estabilidad del sistema y la legitimidad de las isapres”. Agregó que “más allá de que el TC no haya obligado a que se defina tarifa plana, hay acuerdo social de generar un mecanismo así, con una buena compensación de riesgo, generando mayor solidaridad y eficiencia del sistema”.

A su vez, Héctor Sánchez, director del Instituto de Salud Pública de la U. Andrés Bello, agregó que el gobierno tiene pendientes definiciones claves en la reforma: “Los dictámenes redujeron los espacios de acción para solo reformar a las isapres y no a la par Fonasa. El camino es la transición para terminar con la declaración de salud, pero ¿cuánto va a durar esa transición y cuántos juicios habrá en contra de las isapres en ese periodo?”.

Alejandra Benítez, investigadora del CEP en Salud, destacó la incorporación de un deducible: “Hoy, la gente no sabe cuánto va a terminar pagando por sus problemas de salud. Los deducibles disminuyen la incertidumbre y sabemos cuánto es el monto máximo que vamos a terminar pagando”.

Fuente: La Tercera

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