Salud

Corte Suprema: isapre no tiene “sustento legal” para subir precios por hijo nacido

Publicado el 05 de octubre de 2018
Fuente: La Tercera

Resolución impide a Colmena calcular prima adicional por inclusión de menor en plan de su madre. Fallo recoge sentencia del Tribunal Constitucional que declaró ilegal la herramienta por violar derechos de afiliada.

En un fallo unánime, que reabre el debate sobre el marco legal de las isapres y que podría implicar una nueva arista de judicialización contra el sector, la Corte Suprema acogió el recurso de una afiliada e impidió que su aseguradora le suba el valor del plan por la incorporación de su hijo recién nacido, mediante el uso de factores de riesgo.

La sentencia se funda en el recurso de protección que presentó en 2016 la abogada María del Pilar Juárez contra la isapre Colmena Golden Cross S.A., una vez que quiso inscribir a su hijo recién nacido como carga y se encontró con que se le aplicaría una tabla de factores de riesgo que elevaba considerablemente el valor mensual de su plan.

A juicio de la abogada, esta herramienta de cálculo que usan las isapres quedó derogada en 2010, por sentencia del Tribunal Constitucional. Y ese argumento fue recogido por la justicia en 2012, cuando tuvo al segundo de sus hijos y se enfrentó al mismo conflicto.

Cuatro años después, sin embargo, el criterio de la Corte de Apelaciones no fue el mismo, lo que llevó a Juárez a recurrir al Tribunal Constitucional, que acogió parte de su requerimiento, considerando que se vulneraban sus derechos de igualdad ante la ley, de propiedad del cotizante y el de los afiliados a elegir un sistema de salud. Así, el fallo del TC en septiembre pasado declaró inaplicables los articulados referidos a la tabla de factores de riesgo en la norma DFL N° 1 del Ministerio de Salud, que regula la aplicación de esta fórmula (ver recuadro).

Cabe señalar que, hoy en día, las isapres aplican distintos factores a sus afiliados a partir de su sexo y edad, y el “riesgo” que estos ostentan, deducido del mayor o menor uso del sistema. Así, los afiliados más “caros” y que terminan pagando más por sus primas son las mujeres, ancianos y recién nacidos. Para el caso de estos últimos, el factor por el que se multiplica el precio base del plan va de 1,40 a 2 -según la aseguradora- lo que implica que pueden llegar a pagar el doble del valor, encareciendo el presupuesto familiar de salud.

En este contexto y con los numerales inaplicables, tras ser declarados inconstitucionales para el caso de la abogada, la Corte Suprema acogió su reclamación y obligó a la isapre Colmena a “abstenerse de multiplicar el precio base del plan por el factor de riesgo previsto”.

“Teniendo en consideración que la disposición del artículo 199 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 ha sido declarada contraria a la Carta Fundamental por vulnerar garantías que la sentencia del Tribunal Constitucional indica, esto es, por atentar en contra del ordenamiento constitucional de nuestro país, resulta evidente que la facultad otorgada a la isapre para adecuar el contrato de salud previsional suscrito entre las partes, entre otros rubros, producto de la incorporación -por un evento natural como es el nacimiento- de una nueva carga legal, ha quedado sin sustento legal”, sostiene el fallo.

La resolución de la Tercera Sala añade que, así, “la pretensión de la isapre recurrida de incrementar el valor de la cotización mensual del plan de salud suscrito por la recurrente resulta ilegal y vulnera la garantía que la Constitución Política de la República asegura a la actora en el número 24 de su artículo 19, en tanto la afiliada se verá obligada a desembolsar injustificadamente una suma superior a la que mensualmente entera por su plan de salud; asimismo, conculca la garantía prevista en el inciso final del N° 9 del citado artículo 19, en tanto el aumento de costos que supondría el referido mayor precio pondría en entredicho el derecho de la actora a optar por el sistema de salud que prefiera”.

Esteban Arévalo, abogado fundador de Altoisapres, dijo que se trata de “un importante fallo que recoge el planteamiento del Tribunal Constitucional que señala que la aplicación de factores de edad y sexo es contrario a la Constitución”. Agregó que “no obstante la sentencia de la Corte Suprema se basa en la inaplicabilidad dictada por el TC en un caso concreto, es posible obtener que la isapre no pueda aplicar la tabla de factor (a otro afiliado) al incorporar a un beneficiario menor de dos años”.

Por su parte, el ministro de Salud, Emilio Santelices, sostuvo que el dictamen “viene a ratificar lo que como gobierno hemos definido que es materia de una nueva legislación en relación a las isapres, terminar con la discriminación por sexo, edad y preexistencias, generar un mercado más transparente y competitivo, sobre la base de una compensación de riesgo y por otro lado avanzando hacia un plan universal de salud”.

Además, Carlos Tagle, abogado de Mesubieronelplan.cl, planteó que “este fallo viene a complicar aún más a las isapres. Si con el fallo del Tribunal Constitucional de 2010 se entendió que se congelaba la tabla, ahora se va más allá con el de la Suprema. Con esto se abre la posibilidad de que todas las madres o familias cuando nace una nueva carga pudieran alegar de que no se les puede aumentar el precio. Ahí la isapre se vería obligada a ingresar la carga sin costo, a no ser que de alguna forma pudiera determinar que no está haciendo una diferencia arbitraria por el solo hecho de ser un recién nacido”.

Desde Colmena, en tanto, se informó que “nos encontramos analizando el fallo y su alcance, por lo que no estamos en condiciones de emitir algún pronunciamiento”.

“Isapre deberá devolverme cotizaciones”

María del Pilar Juárez Hübner, abogada que obtuvo el fallo de inaplicabilidad del TC y el respaldo de la Corte Suprema, indicó que con este último, “la isapre deberá devolverme las cotizaciones pagadas por este concepto durante todo este tiempo, ya que mi hijo tiene 2 años cinco meses y he tenido que pagar mensualmente la suma establecida por la isapre para no quedarme sin cobertura”. Asimismo, destacó que la Corte Suprema “derechamente señala que la facultad de la isapre para adecuar el contrato producto de la incorporación de una carga ha quedado sin sustento legal”, indicó.

Fuente: La Tercera